第七章 临床中医

西医传入我国之后成为主导医学，医疗事故的鉴定以西医为标准，因此要求中医师的医疗行为要以西医诊治为主，中医为辅。读者如发现本书的内容与教材不同，必须以教材为准。在西医诊治完成后，再用本书的知识辅助治疗。内蒙古医科大学附属医院高压氧治疗中心张登华

西医医书目录形式是：以八大系统为纲目，脏器为子目，综合征或病种为二级子目。本书目录编写方法是：将中医的脏腑辩证和西医目录结合起来，即以西医的八大系统为纲目，以“证”为子目。本书目录中的“证” 相当于西医中的病种或综合征的地位。

第一节 中医对热病的认识

1 疫疠

《素问・刺法论》说：“五疫之至，皆相染易，无问大小。”

约五种传染病开始流行的情况是人与人之间相互传染，无论贫富贵贱、大人、小孩都可患病。

《瘟病论》说：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”

瘟疫之所以发生的原因，不是风邪、寒邪、暑邪、湿邪，而是另外一种可感染人体的，在自然界里存在的被称之为“异气”的物质。“疫”也称疫疠，由于出现发热，因此又称为瘟疫、瘟病，这类疾病具有明显的流行和传染性特征。“异气”，就是后来西医所讲的致病微生物。慢性传染病的传染性不易被察觉，因此发现较晚，例如，结核病的传染性大约在100年前才被发现了；而艾滋病的传染性在20世纪80年代才被发现，因此，这里中医所说的瘟疫指的是烈性传染病。

2 中医曾把寒邪作为病因

正常情况下人体热量散失过多时，会出现畏寒、寒战。急性热病体温上升期，也可出现畏寒、寒战的症状，但早期的中医认为两者的原因一样，于是寒邪在中医中也成了热病的病因。《内经》把热病归为一类，称为“伤寒”，主张用辛温药来散寒。

3 伤寒的概念

《素问・热论》说：“人之伤于寒也，则为热病。”“今夫热病者，皆伤寒之类也。”

人体如果受到寒邪的侵袭，就要患发热性疾病。现在流行的发热性疾病都是由寒邪侵入人体引起的，属于“伤寒类”疾病。寒邪是发热性疾病的病因。发热性疾病按此被归为一类。

《难经・第五十八难》说：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”

广义伤寒证分为中风证、狭义伤寒证、湿温证、热病、温病五类。

临床上，有发热症状的疾病占全部疾病的一半左右，中医将其单独列为一类。《难经》对热病临床表现的描述较《内经》更全面：按疾病的特征，分为风证、湿证、热证、温证，也认为“伤于寒”引起的。狭义的伤寒是指出现畏寒的疾病，中医里狭义的伤寒比西医伤寒病含义要广，西医伤寒病是指伤寒杆菌感染人体出现的表现。广义的伤寒主要包括西医的感染性疾病，其次是非感染性疾病，例如，风湿热等。到明清朝代，中医发现没有受寒的人同样也会患发热性疾病，热症状不一定伴随畏寒，伤寒的名称从此被弃之不用，用温病取代。发热性疾病简称“热病”。

4 热邪

火有发热的特性，就人体而言，体温增高被中医认为是体内“火”的作用过分强烈造成的，这种“火”被称为热邪。伴随有面色潮红、呼吸深快、舌质红、舌苔厚、苔色黄、脉搏增快、局部红肿热痛等，中医把这些表现称为“热象”。自感发热是体温正常，而患者自己感觉发热，如更年期综合征出现的潮热，植物神经功能紊乱出现的手心发热，自感发热也被归为“热象”。

5 暑湿

表现为大便质稀，具有含水分多的特点，因而属于中医的“湿证”。像痢疾这样的疾病，伴有发热，经常发生在暑季，因此中医称之为“暑湿证”，认为气候本身是病因，西医则认为这些疾病和季节有关，但不是病因，而是痢疾杆菌这样的细菌作祟。

6 六经辨证

中医对经脉功能的认识方法类似于西医对人体八大系统的认识。当它们受外邪侵袭时，就会在其循行的病变部位出现相应的临床表现，和西医一样，中医把发病组织的名称加在诊断的名称中：在中医的六经辨证里，发生疾病的组织结构是六经；中医这种给疾病分类的方法和西医内科学相似。

中医认为寒邪依次侵犯人体组织器官，称为“传变”，《内经》里的传变顺序是按历法上六元制定的：

太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴

该传变顺序从外向内，也就是从阳向阴。中医认为传变的速度和天文现象同步，按顺序每天传变一条经脉。

《素问・热论》说：“伤寒一日，巨阳受之，故头颈痛，腰脊强；二日，阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻、络于目，故身热、目疼而鼻干、不得卧也。三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁、络于耳，故胸胁痛而耳聋，……四日，太阴受之，太阴脉布胃中、络于嗌，故腹满而嗌干。五日，少阴受之，少阴脉贯肾、络于肺、系舌本，故口燥舌干而渴。六日，厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”

寒邪侵入人体的第一天，足太阳膀胱经被侵犯，头和腰脊部出现疼痛；到第二天，足阳明胃经受累，该经控制肌肉的生长，循行在鼻和眼，因而全身发热、眼痛和鼻腔干燥，不能睡眠；到第三天，足少阳胆经受累，该经控制胆囊的生长和功能活动，循行在侧胸部和耳的周围，因此出现胸痛和耳聋的症状；到第四天，足太阴脾经受累，该经循行在胃和咽喉部，因此会出现腹满和咽喉干燥的症状；到第五天，足少阴肾经受累，该经循行在肾、肺和舌根部，因此会出现口干舌燥和口渴的症状。到第六天，足厥阴肝经受累，该经循行在生殖器和肝脏，因此会出现烦躁、腹部胀满和阴囊紧缩的症状。

《内经》六经辨证理论的主要内容参见“《内经》六经辨证表”：

《内经》六经辨证表

经脉

出现症状的部位

太阳

头和颈部疼痛、腰脊强直

阳明

发热、目痛、鼻干、失眠

少阳

胸痛、胁痛、耳聋

太阴

腹胀、嗌干

少阴

口燥、舌干而渴

厥阴

烦躁、腹胀、阴囊疼痛

《伤寒论》主要内容参见 “《伤寒论》六经辨证表”：

《伤寒论》六经辨证表

病变经脉

主要临床表现

太阳

伤寒

畏寒，轻度发热，全身疼痛，气短。

中风

多汗，怕风，轻度畏寒，中度发热，头痛。

阳明

经证

高热，大汗，口渴明显，怕热，面色潮红，烦躁，舌苔黄燥，脉洪。

腑证

发热，持续出汗，便秘，腹胀，腹痛拒按，黄染，脉实。

少阳

寒热往来(弛张热或周期性发热)，胸胁部胀痛，口苦、咽干，

头晕目眩，脉弦。

太阴

腹胀，呕吐，腹泄，轻度慢性腹痛，喜按，黄染，舌色淡白，

苔白，脉迟缓。

少阴

寒化

畏寒，乏力，手足凉，腹泻，口不渴。

化热

烦躁，失眠，口燥咽干，小便黄，舌色紫红，干燥，少苔，脉细数。

足厥阴

畏寒，饥不欲食，食后即吐，吐蛔。

7 卫气营血辨证

《内经》和《伤寒论》认为发热部位是六经。事实上，发热是全身性的，并不局限在经脉循行的部位。清代的叶天士认为，发热的应是全身性的组织，即“卫气营血”，气是指荣气。同时也认为致病的外邪主要是温邪，并且将疾病的名称由“伤寒”改为“温病”。另外，传变顺序按观察的结果推断，也和以前不同。卫气营血辨证的方法是把发热性疾病的总过程分为四个阶段。每个阶段被称为一个“分”，四个阶段分别称为卫分、气分、营分和血分。并且认为热邪侵入人体的途径一般是由外到内，即卫分→气分→营分→血分。其主要内容请参见“卫气营血辨证表”：

卫气营血辨证表

病变部位

主要临床表现

卫

发热，畏寒、怕风，口渴，咳嗽。

气

肺

发热，咳嗽、气短，口渴，苔黄。

胸膈

发热，烦躁，苔黄。

胃

高热、口渴，多汗，呼吸急促，小便呈赤黄色，黄染，苔黄燥，脉洪大。

大肠

低热，便秘，腹泻，腹痛，腹胀，多汗，苔黄，干燥，脉沉实。

胆

弛张热或周期性发热，口苦，季肋疼痛，腹胀，恶心，苔黄微腻，脉微数。

脾

低热，腹胀，恶心，乏力，苔腻，脉濡。

续 表

病变部位

主要临床表现

营

夜间发热，皮疹初起，躁动，失眠，谵语，舌红，脉细。

血

有出血倾向，皮疹明显，躁动不安，昏迷。

总结：上述3种表并不是3种不同的辩证方法。如“卫气营血辨证表”就是对前两种表的发展和完善。

8 三焦辨证

中医理论中，也有人认为发热的组织是三焦。但这里三焦的概念用脏腑来指代：上焦指肺、心和心包；中焦指胃、大肠和脾，下焦指肾、肝和膀胱。三焦辨证的内容参见三焦辨证表：

三焦辨证表

病变部位

主要的临床表现

上焦

肺卫

轻度发热，畏寒，头痛，口渴，咳嗽，苔白，脉浮。

肺气

发热，怕风，轻度畏寒，口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数。

心包

昏迷，谵语（不能应答），四肢凉，舌质红绛。

中焦

胃

高热，怕热，口渴，呼吸急促，黄染，面色潮红，结膜或巩膜充血，苔黄燥，脉洪数。

大肠

低热，多汗，便秘，小便不适，苔黄黑，焦燥。

脾

低热，胸闷，腹胀，恶心，呕吐，乏力，黄染。

下焦

肾

手足心热，发热，红色面容，口燥咽干，脉虚。

肝

四肢凉，肠鸣明显，手足蠕动。

总结：上述四张表格是中医对发热性疾病共同规律的总结，并按中医所谓的自然顺序来分段。右侧的每一横格中都是一组临床表现，每一组的各项表现之间具有一定程度的相关性，被中医称为“某证”，类似于西医的综合征。

因故，以下只是登载了部分内容：

9 八纲辨证

八纲包括表、里、寒、热、虚、实、阴和阳，用于认识、分析和划分疾病。 9.1 表证

9.2 里证

9.3 寒证

9.4 热证

第二节 热病临床表现

1 表寒证

2 表虚证

3 气分热证

4 高热

5 往来寒热

6 虚热

7 充血性皮疹

8 出血性皮疹

第三节 咽喉及呼吸系统疾病

1 咽痛