深部浸润型子宫内膜异位症与不孕马彩虹

摘要: 深部浸润型子宫内膜异位症( DIE) 可导致不孕，具体机制不详。对 DIE 相关的不孕，单纯药物治疗不能提高妊娠率，反而会延迟受孕时间。手术治疗则可提高妊娠率，但手术的风险较大。DIE 导致不孕的妇女推荐先行两个周期的体外受精-胚胎移植术，无效后再考虑手术治疗。安阳市妇幼保健院妇产科王雯

关键词: 子宫内膜异位症，深部浸润型; 不孕

中图分类号: R711. 71 文献标志码: C

Abstract: Deep-infiltration endometriosis( DIE) cancause infertility，but the pathogenesis is unclear． Evi-dence to date indicates that medical therapy is not ofbenefit for DIE associated infertility but surgery canbe beneficial． However，for those who are DIE asso-ciatedinfertility，undergoing two cycles of IVF / ICSIbefore deciding on further surgical treatment is rec-

ommended．

Keywords: endometriosis，deep-infiltration; infertility

深部浸润型子宫内膜异位症( deep-infiltration endome-

triosis，DIE) 是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达 5mm。

DIE 可以导致疼痛和不孕，症状的严重程度和病灶侵犯的

部位及深度相关［1］。DIE 最常侵犯的部位是骶子宫韧带、

子宫直肠陷窝和直肠阴道隔［2］，同时 DIE 病灶也可累及肠

管、输尿管和膀胱而导致消化系统和泌尿系统的严重症状。

1 DIE 致不孕的机制

子宫内膜异位症( 内异症) 在女性中的发病率为 7%，

而关于 DIE 的发病率目前尚无确切报道，但随着医疗水平

的提高，其诊出率有逐年上升的趋势［3］。在不孕症患者

中，子宫内膜异位症的发生率高达 35% ～ 50%，且 30% ～

50% 的内异症患者有生育力的损害［4-5］。研究表明，子宫内

膜异位症相关的不孕与患者的年龄、卵巢储备功能和内异

症累及的部位密切相关，目前尚无专门的研究阐述 DIE 导

致不孕的具体机制，但因 93. 5% 的 DIE 患者同时合并卵巢

内膜异位囊肿、腹膜子宫内膜异位病灶或子宫直肠陷窝封

闭、盆腔粘连等［6］，故卵泡生成障碍、氧化应激增强、免疫

功能改变、激素环境异常、子宫内膜容受性降低、盆腹腔广

泛粘连影响输卵管拾卵等因素均参与了 DIE 相关的不孕。

2 DIE 相关不孕的治疗

如何处理生育年龄的 DIE 患者，特别是当 DIE 患者同

时合并不孕时，到底是考虑药物保守治疗还是选择手术治

疗，亦或是直接选择体外受精-胚胎移植( in vitro fertiliza-

tion- embryo transfer，IVF-ET) 助孕，一直困扰着临床医生。

2. 1 药物治疗 到目前为止，多数研究认为 DIE 相关的

不孕 症，单 纯 药 物 治 疗 并 不 能 提 高 妊 娠 的 机 会［7］。

Hughes［8］纳入 24 项随机对照研究的 Cochrane 系统评价结

果表明，与安慰剂组和期待治疗组相比，抑制排卵的药物

( 包括达那唑、GnRHa、孕激素、口服避孕药) 治疗并不提高

包括 DIE 在内的子宫内膜异位症患者的妊娠结局，反而会

延迟受孕的时间; 同时，这些药物本身的副反应对生育力有

损坏作用且费用昂贵。所以，对于合并不孕的 DIE 患者，不

建议单纯药物治疗。

2. 2 手术治疗 研究表明，手术治疗几乎对于所有类型的

子宫内膜异位症相关的不孕均有效。手术可以去除可见的

子宫内膜异位病灶、清除盆腔炎性介质、恢复盆腔正常解剖

结构、阻碍疾病进展、缓解性交痛等症状、提高性生活质量，

从而提高术后妊娠率［9-11］。对于无其他原因引起的不孕，

而仅存在累及骶子宫韧带的 DIE 患者，手术完全切除病

灶，可使术后自然妊娠率达 46. 7%［12］。

肠管受累是 DIE 最具侵袭性的一种表现，发生率达

3% ～ 37%［13］。子宫内膜异位症病灶可以直接侵犯肠壁全

层、累及肠腔并向周围组织浸润，受累肠管可以包括从小肠

到肛门的广泛区域，但最常发生的部位还是直肠、乙状结肠

和直肠阴道隔。对于 DIE 病灶侵犯肠管的不孕患者，是选

择肠管部分切除术还是仅行肠管表面病灶切除是有争议

的。肠管部分切除术后，发生吻合口瘘、直肠阴道瘘、肠穿

孔、盆腔脓肿等严重并发症的风险增加［14］，而这些并发症

的发生与肠管狭窄的位置、术中是否打开阴道壁、子宫内膜

异位症浸润的范围以及术者的经验密切相关。但如果仅行

肠管表面病灶切除，则术后复发风险增加［15］，且在促排卵

过程中可能会出现子宫内膜异位症病情的进展，并出现严

重的消化系统症状( 如肠梗阻等) ，需二次手术行肠管部分

切除术［16］。综合目前的研究结果，对于有严重盆腔痛、肠

管狭窄明显、胃肠道症状严重的不孕症患者，肠管部分切除

吻合比单纯病灶切除更利于提高术后妊娠率、减少复发

率［17］，但对于无明显腹痛症状的肠道 DIE 的不孕患者则要

充分权衡手术风险再做决定。

手术方式上，建议应用腹腔镜手术，腹腔镜术后妊娠率

明显高于开腹手术组［18］。这可能与腹腔镜术后盆腹腔粘

连较轻，对输卵管、卵巢功能影响较小有关［19］，同时腹腔镜

手术术后恢复快，意味着可尽早试孕。鉴于手术的复杂性，

强烈建议将拟诊为 DIE 的患者转诊到有 DIE 治疗经验的

综合医院就诊。

手术治疗 DIE 是一个复杂且高风险的操作，所以术前

评估至关重要。术前需由有经验的临床医师进行详细查

体，同时完善妇科彩超、经直肠彩超及盆腔 MRI 以评估 DIE

累及的部位和范围，但对于术前应用GnRHa是否会提高术

后妊娠率并没有明确的意见。从理论上讲，术前应用

GnRHa可能会减少炎症反应和局部血管化、缩小病灶，使手

术操作更容易、创伤更小，更利于完整切除病灶并减少术后

粘连的形成，从而有利于提高术后妊娠率［20］。但药物本身

的副反应、高费用以及暂时性的抑制内异症病灶而造成术

中无法发现小的病灶也是不容忽视的问题。ESHRE 指南

指出，术后应用达那唑或 GnRHa 治疗与期待治疗相比，在

提高子宫内膜异位症相关不孕患者的妊娠率方面并无差异( Ⅰb 类证据)

［21］。故建议对无其他原因不孕的患者术后

尽早试行自然妊娠，如术后半年至 1 年仍未自然受孕者，建

议 IVF-ET 助孕［22］。如患者年龄偏大，卵巢储备功能下降，

男方精液常规分析异常，建议尽早助孕。

2. 3 辅助生殖技术( assisted reproductive technology，ART)

虽然大量的研究已证实手术去除 DIE 病灶可以提高自

然妊娠率和 ART 妊娠率，但从手术本身的风险和 ART 技

术的发展来看，DIE 相关不孕的患者可以首选 ART 治疗。

当然，DIE 也如其他子宫内膜异位症一样可能降低助孕技

术的成功率。助孕技术前应用 GnRHa 3 ～6 个月可能提高

成功率［21］。Ballester 等［23］发现，除了年龄、血清抗苗勒管激素

( AMH) 水平、卵泡浆内单精子注射( ICSI) 或 IVF 周期数以

外，DIE 也严重影响 ICSI 或 IVF 成功率，并成为影响 ICSI

或 IVF 临床妊娠率最重要的因素，而不孕的年限、体重指数

( BMI) 、不孕类型( 原发或继发不孕) 和是否并存卵巢巧克

力囊肿则并不影响 ICSI 或 IVF 的临床妊娠率; 基于以上研

究结果，他们设计了一个直观且便于操作的列表图( 图 1)

用于预测 DIE 患者 ICSI 或 IVF 的成功率，其阳性预测值可

达 88. 9%，阴性预测值达 84. 6%，应用此列表图可以指导

不孕 DIE 患者治疗方式的选择。对于 DIE 合并不孕患者，

建议先行两个周期的 ICSI 或 IVF，如果未妊娠，则可考虑行

手术治疗。

图 1 预测一个 ICSI 或 IVF 周期临床妊娠率的列表图Darai 等［24］

的研究也支持对于有 IVF 失败史的患者，

手术去除 DIE 病灶可明显提高妊娠率。但以上研究结果

仅适用于以不孕为主要症状就诊的患者，而对于有严重疼

痛( 痛经、性交痛等) 、消化道症状( 便血、肠梗阻等) 等其他

手术指征的患者则另当别论。

3 结论

DIE 合并不孕是临床上一种少见，但处理起来非常棘

手的情况。单纯药物治疗并不能提高妊娠率，反而会延迟

受孕的时间; 手术治疗可以提高妊娠率，但手术的风险较

大，要考虑医生和医院的技术水平; DIE 导致不孕的妇女推

荐先行两个周期的体外受精-胚胎移植术，无效后再考虑手

术治疗。

参 考 文 献

［1］ Cornillie FJ，Oosterlynck D，Lauwereyns JM，et al． Deeply infil-

trating endometriosis: histological and clinical significance［J］．

Fertil Steril，1990，53: 978-983.

［2］ Koninckx PR，Meuleman C，Demeyere S，et al． Suggestive evi-

dence that pelvic endometriosis is a progressive disease，whereas

deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain

［J］． Fertil Steril，1991，55: 759-765.

［3］ Ballw ML． Impact of endometriosis on women＇s health: compara-

tive historical data show that the earlier the onset，the more severe

the disease［J］． Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2004，18:

201-218.

［4］ Practice Committee，Society for Assisted Reproductive Technology

and the American Society for Reproductive Medicine． 2004 AS-

RM Guidelines on the number of embryos transferred［J］． Fertil

Steril，2004，82: 773-774.

［5］ Nezhat F，Datta MS，Hanson V，et al． The relationship of endo-

metriosis and ovarian malignancy: a review［J］． Fertil Steril，

2008，90: 1559-1570.

［6］ Somigliana E，Infantino M，Candiani M，et al． Association rate be-

tween deep peritoneal endometriosis and other forms of the dis-

ease: pathogenetic implications［J］． Hum Reprod，2004，19:

168-171.

［7］ Ozkan S，Murk W，Arici A． Endometriosis and infertility: epide-

miology and evidence-based treatments［J］． Ann N Y Acad Sci，

2008，1127: 92-100.

［8］ Hughes E． Ovulation suppression for endometriosis［J］． Co-

chrane Database Syst Rev，2007: CD000155.

［9］ Adamson GD，Pasta DJ． Surgical treatment of endometriosis-asso-

ciated infertility: meta-analysis compared with survival analysis

［J］． Am J Obstet Gynecol，1994，171: 1488-1504.

［10］ Ferrero S，Abbamonte LH，Giordano M，et al． Deep dyspareunia

and sex life after laparoscopic excision of endometriosis［J］．

Hum Reprod，2007，22: 1142-1148.

［11］ Andreas KN，Chalvatzas A，Hornemann C，et al． 94 months fol-

low-up after laparoscopic assisted vaginal resection of septum re-

ctovaginale and rectosigmoid in women with deep infiltrating en-

dometriosis［J］． Arch Gynecol Obstet，2011，283: 1059-1064.

［12］ Chapron C，Fritel X，Dubuiss JB． Fertility after laparoscopic

management of deep endometriosis infiltrating the uterosacral

ligaments［J］． Hum Reprod，1999，14: 329-332.

［13］ Chapron C，Fauconnier A，Dubuisson JB，et al． Deep infiltrating

endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and

extent of disease［J］． Hum Reprod，2003，18: 760-766.

［14］ Ribeiro PA，Rodrigues FC，Kehdi IP，et al． Laparoscopic resec-

tion of intestinal endometriosis: a 5-year experience［J］． Jour-nal of Minimally Invasive Gynecology，2006，13: 442-446.

［15］ Fedele L，Bianchi S，Zanconato G，et al． Is rectovaginal endo-

metriosis a progressive disease? ［J］． Am J Obstet Gynecol，

2004，191: 1539-1542.

［16］ Anaf V，El Nakadi I，Simon P，et al． Sigmoid endometriosis and

ovarian stimulation［J］． Hum Reprod，2000，15: 790-794.

［17］ Stepniewska A，Pomini P，Scioscia M，et al． Fertility and clini-

cal outcome after bowel resection in infertile women with endo-

metriosis［J］． Reprod Biomed，2010，20: 602-609.

［18］ Darai E，Dubernard G，Coutant C． Randomized trial of laparo-

scopically assisted versus open colorectal resection for endome-

triosis morbidity，symptoms，quality of life，and fertility［J］． Ann

Surg，2010，251( 6) : 1018-1023.

［19］ PracticeCommittee of the American Society for Reproductive

Medicine Society of Reproductive Surgeons． Pathogenesis，con-

sequences，and control of peritoneal adhesions in gynecologic

surgery［J］． Fertil Steril，2007，88: 21-26.

［20］ Ozkan S，Murk W，Arici A． Endometriosis and infertility epide-

miology and evidence-based treatments［J］． Ann N Y Acad

Sci，2008，1127: 92-100.

［21］ Kennedy S． ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of

endometriosis［J］． Hum Reprod，2005，20: 2698-2704.

［22］ Coccia ME，Rizzello F，Cammilli F，et al． Endometriosis and in-

fertility surgery and ART: an integrated approach for successful

management［J］． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，

138: 54-59.

［23］ Ballester M，Oppenheimer A，Mathieu E，et al． Nomogram to

predict pregnancy rate after ICSI IVF cycle in patients with en-

dometriosis［J］． Hum Reprod，2012，27: 451-456.

［24］ Darai E，Lesieur B，Dubernard G，et al． Fertility after colorectal

resection for endometriosis: results of a prospective study com-

paring laparoscopy with open surgery［J］． Fertil Steril，2011，

95: 1903-1908.

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